胡志前
  1962年出生，第二军医大学附属长征医院普外一科（结直肠肛门外科）主任，主任医师、教授、博士生导师。
  微创根治术是结直肠癌手术治疗发展的趋势。长征医院普外科是国内较早开展此类手术的单位之一，作为普外一科掌门人的胡志前对于微创根治术的发展很有信心，他认为，高清腹腔镜微创技术的发展为直肠癌超低位保肛手术带来新的希望。

    在过去40年中，中国结直肠恶性肿瘤发病率呈明显上升趋势，发病率位次从先前第六位上升至目前第二位，目前在男性中仅次于肺癌。
    微创根治术是结直肠癌手术治疗发展的趋势。长征医院普外科是国内较早开展此类手术的单位之一，特别是在2010年学科专科化开始后，普外一科的腹腔镜结直肠癌微创手术迅猛发展，目前年结直肠癌手术约700例，其中腹腔镜微创手术比率近90%，位居上海地区前列。
    作为普外一科的掌门人，胡志前对于微创根治术的发展很有信心，他说，“现代外科的发展目前主要潮流是微创，未来将是再生医学外科。我们将进一步立足于我们在结直肠癌腹腔镜微创根治手术、保肛技术方面的技术优势、打造国内一流的结直肠专科，向精细化、提供行业技术水准方向发展。”
腹腔镜手术的优势
    上海肿瘤登记处的资料表明：结肠癌的世界人口标化发病率从1972-1974年的6.1/10万，到1987-1989年的11.2/10万，激增了84.6%；到2009年，上海的结直肠癌的发病率达到51.20/10万，结肠癌发病率位次从先前第六位上升至目前第二位，目前仅次于肺癌。截止到2011年底，上海市的结直肠癌现患瘤谱为18.39%/20300，在所有的恶性肿瘤中排名第二。
    目前在结直肠癌治疗领域，微创综合诊治技术已是主流发展方向。早在2010年美国NCCN就在结肠癌临床实践指南中明确列入由经验丰富的外科医师操作的腹腔镜辅助结肠癌手术作为治疗结肠癌的术式；2009年中国卫生部医疗服务标准专业委员会制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中亦纳入腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一。因此，可以认为腹腔镜结直肠微创手术在全球范围进入了全面成熟和广泛认可的时代。
    腹腔镜手术与传统手术相比，究竟有什么优势？胡志前说，“微创手术治疗结直肠癌，不仅仅在于‘小切口’，而在于比常规手术更精确的肿瘤切除和淋巴清扫效果、更快的康复速度。相关领域常用微创技术包括内镜黏膜下剥离术、经肛内镜微创外科手术、腹腔镜和机器人手术等。腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌，两者的局部复发率、并发症的发生率和总生存率并无差异。”
    作为上海第一批引入微创腹腔镜手术的单位之一，长征医院普外一科在腹腔镜治疗结直肠癌领域一直走在前列。胡志前说，“我们现在腹腔镜微创手术开展面很广，科室全部主治医师以上医师均熟练掌握腹腔镜结直肠癌微创诊疗技术，并在超低位直肠癌根治极限保肛、腹腔镜下侧方淋巴结清扫、全电铲腹腔镜直乙肠癌TME根治、直肠柱状切除、经内外括约肌间切除、APPEAR术、ELAPSE术、右半结肠/左半/横结肠癌的D3根治、一期造口旁疝预防、吻合口加强预防吻合口瘘、大肠癌肝转移一期手术、腹腔镜/结肠镜双镜联合手术等技术方面均有突破和创新，腹腔镜微创手术治疗结直肠癌居于国内领先水平。”
    不过，相对于传统开放式手术，腹腔镜手术的精细操作对医生的要求更高。胡志前解释说，“腹腔镜手术的学习曲线要更长，医生要经过更多的操作练习。不过熟能生巧，一旦掌握就可以运用自如。一些骨盆狭窄男性低位直肠癌开腹手术很难暴露，而腹腔镜手术可以深入狭小间隙，通过摄像头放大5-6倍，视野清晰，操作更方便。”
    腹腔镜直肠癌根治手术中，神经保护非常重要。胡志前解释说，“由于支配生殖泌尿系统的神经都位于直肠周围，稍不留意就会造成这些植物神经损伤，手术后出现排尿、性功能障碍等。腹腔镜下纤细的神经都能清晰显露，所以我们提倡腹腔镜直肠癌根治术以神经为导向，在神经的上方操作，有意识地避开，就不会伤及这些神经。现在还有腹腔镜的3D手术，手术视野就像看3D电影一样，隐藏的纤细的血管、神经一览无余，解剖层次更清楚，有立体感，淋巴结清扫更精准安全。还有单孔腹腔镜肠癌手术，三四根操作机械从肚脐一个切口入路，术后腹部几乎看不到疤痕，但操作难度更大，技术要求更高。”
    前年，长征医院普外一科在国内率先提出了神经导向腹腔镜直肠癌根治术的手术理念，最大限度保留直肠癌患者泌尿生殖功能，在国内大会发言10余次，受到同行专家的一致好评，相关技术报道被国际著名期刊《外科肿瘤年鉴》接受，同期发表了手术录像，这在国内外科界还是凤毛麟角。学科还在国际上率先提出了腹腔镜TME联合盆底筋膜切除术，进一步降低环周切缘阳性率，并被普外顶尖SCI期刊《外科学年鉴》接受发表。
低位直肠癌保肛术
    直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌，是最常见的大肠癌（占65%左右）。低位直肠癌首选何种术式，保肛手术在低位直肠癌时是否适用，一直在中国学者中存在着疑虑：切除肛门还是保肛？这成为争论的焦点。
    主张继续首选腹会阴切除术（APR，即切除肛门）的学者认为，国外经验不适用我国。国外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变居多。传统的观点认为距离肛门口5-6厘米以内的肿瘤都要切除肛门，行结肠造口手术（人工肛门手术）。切除肛门的患者不得不在腹部挂着“粪袋”，严重影响生活质量。
    为改善这些患者的生活质量，胡志前提倡超低位保肛手术，他认为低位直肠癌保肛的前提是首先要彻底切除肿瘤，包括完整清扫转移的淋巴结、安全的环周切缘以及远切端。对于淋巴结清扫而言，直肠下段癌的淋巴转移途径主要是向上转移，少数为侧方扩散（即沿直肠侧韧带而不是肛提肌上缘）。因此清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌。直肠癌向直肠远端浸润多在1厘米内，切除远端2厘米的肠壁足以保证一个安全的远切端。
    而对于距肛缘5厘米以上的直肠癌，保证2厘米的远切端并不难；对于距肛缘5厘米以下的直肠癌，则需切除肛门内括约肌来获得2厘米远切端（这就是经括约肌间切除术，ISR），并且还须具备基本的控制大便的功能。
    尽管这项手术操作难度大，但胡志前和他的团队已经熟练掌握了这项技术。他们的临床研究已证实，与传统的切除肛门的手术（APR）相比，ISR手术无论在局部复发率还是5年生存率均无差异，而且控便功能基本满意。
    开展超低位保肛手术需要术者辨别精细的盆底解剖结构，而直接靠肉眼辨别有一定难度，对此，胡志前说，“高清腹腔镜微创技术的发展为直肠癌超低位保肛手术带来新的希望。在高清腹腔镜放大视野下，术者可进行精准操作，切除病变组织，完成全直肠系膜切除（TME），又能精细解剖提肛肌和肛门内外括约肌，从而最大限度地保留了肛门控便功能，还可以更好地保留盆腔植物神经，从而保护泌尿及性功能。直肠癌经括约肌间切除术（ISR）和经前会阴切除（APPEAR）等保肛新术式的出现极大地促进了超低位直肠癌诊治技术的发展，在根治肿瘤的同时，使既往无法保留肛门的患者成功保留了肛门的外形及功能。”
    作为学科特色，胡志前对低位直肠癌的保肛术的发展充满信心，他说：“目前，国内已有多家三甲医院成立了结直肠癌诊治中心，扩大了其学科影响力。但目前国内尚无单位将低位直肠癌保肛技术作为临床特色诊治技术提出，在这样的背景下，我们提出以低位直肠癌微创保肛综合诊治技术为牵引，扩大学科影响力、促进学科做强做大，其意义不言而喻，并具有较高的可行性。”
多学科个性化治癌
    历史悠久的长征医院普通外科是上海市最早成立的外科科室之一，创建于1949年，为国家重点学科，学科总体医疗、教学和科研水平一直居于国内先进地位。学科创始人是著名外科学家郑宝琦教授。历史上多位科室教授均是国内著名的外科专家，如裘法祖、盛志勇院士，顾毓芝、高瀚、王元和教授等，也是国内首批硕士、博士学位授权学科。
    早在1950年代初，长征医院普外科就在国内率先利用肠内外固定法治疗粘连性肠梗阻；国内率先开展游离空肠移植、全小肠移植、胃肠道癌肿腹膜播散和转移理论基础研究及临床防治等，特别是该科在国内最早开展了经耻骨入路低位直肠癌切除（保肛）术，这一术式入选《黄家驷外科学》并获得注明是长征医院首创。
    2002年，长征医院普外科开展腹腔镜胃肠手术，是国内较早开展此类手术的单位之一。2010年学科专科化以后，普外一科的腹腔镜结直肠癌微创手术得到迅猛发展，目前年结直肠癌手术约700例，其中腹腔镜微创手术比率近90%，位居上海地区前列。每年还举办长征结直肠病国际论坛，近3年与会人数达到1200人；开展腹腔结直肠手术演示、现场教学十余次，近两年已有来自华东地区的受训学员年均达百余名。
    在展望学科发展方向时，胡志前说，“在传承的基础上我们不断更新理念，坚持功能化、微创化、合理化、规范化和个体化治疗大肠癌，我科牵头组织了长征医院大肠癌多学科团队（MDT），联合肿瘤内科、影像介入科、消化内镜科、放疗科、病理科医师等，为患者制定最合适的肿瘤治疗策略，包括结直肠癌、可切除结肠癌肝肺转移的新辅助治疗等；从疾病的诊断、治疗与预后的评估，营养咨询与支持治疗，心理辅导沟通到手术或药物治疗，以及术后后续化疗、出院后的长期康复随访，全程服务患者，形成一套规范化、个体化诊疗和随访系统。”
    而胡志前所倡导的个性化治疗与精准医学理念不谋而合。他说，“现在全世界都在谈精准医学，我们也是向精准医学发展。精准医学，是根据每个个体基因差异来进行个体化治疗，正如要根据一个人的身高和胖瘦来量体裁衣才能制作出合身的衣服一样。我们根据每个患者不同情况来选择不同的治疗方案。比如直肠癌患者大部分是晚期，有些肿瘤已经很大或淋巴结转移了。我们要先做化疗、放疗，等肿瘤缩小再开刀。这样可以提高切除率、降低局部复发率、提高保肛率。” 

莫忽视大肠癌家族史
    身体周刊：大肠癌有哪些症状，如何早期发现？
    胡志前：老百姓对大肠癌早期重视不够，往往与痔疮混为一谈。
    曾有一位患者经常发现自己大便中带血的情况，因为既往有“痔疮”史，又害怕到医院检查，就到药店买来治疗痔疮的药物，用药几天后，不便血了，就没太在意。但便血的情况时有发生，最终到医院就诊时，医生作了肛门指诊检查就查出了问题——直肠癌，而且位置很低，也就是说离肛门很近。肿瘤已占据直肠近1/4周，下缘距肛缘仅有4厘米，这意味着有切除肛门的可能。
    追问患者病史，其父亲及一个哥哥均是大肠癌患者，父亲还死于大肠癌。我告诉她，有两位一级亲属（包括父母、兄弟姐妹及子女）患大肠癌，她就是大肠癌高危人群。即使没有临床症状也应到医院做大肠癌筛查。
    中国大肠癌发病率逐步上升，据上海市最新的统计数据，大肠癌发病率已上升到所有癌症的第二位。它有家族发病倾向。据研究若某人有一位一级亲属患有结直肠癌，则其患病风险比一般人多3倍；若有两名一级亲属患此病，则其患结直肠癌风险增加7倍。
    在临床工作中，虽然结直肠癌患者癌症家族史还是很普遍的，但无论医师还是患者仍然存在着忽视家族史与结直肠癌联系的倾向。上文患者是具有明确结直肠癌家族史的患者，如果她能够在家人患病后尽早定期到医院进行检查，就能够及时地发现早期直肠癌甚至是癌前病变的直肠息肉，通过内镜局部切除就可治愈。但目前她的直肠病变已不可能通过局部切除进行治疗。
    按以往经验，低位直肠癌根治术要连带切除肛门，并在左下腹壁进行造瘘（也就是俗称“改道”手术）。这对于患者来说是很难接受的。为此，我们为她施行了腹腔镜直肠癌内括约肌切除术（ISR术），不仅根治了低位直肠癌，保留了肛门，而且腹部没有切口，微创优势非常明显。经过一年的随访，肛门功能良好，患者获得了较好的术后生活质量。
    直肠癌经内括约肌切除术是治疗超低位直肠癌保留肛门手术的极端形式。这部分患者在超低位直肠癌得到根治的同时实现了保留肛门，总体效果良好。到目前为止，手术治疗仍是大肠癌首选治疗手段。早期发现肿瘤，会留给外科医生和患者更多的手术机会与更高的治愈率。
    如何尽可能早地发现大肠癌呢？除了有腹痛、便血等明显临床症状外，医生建议40岁以上、大便隐血阳性、有家族史、有大肠息肉史者均应到医院进行检查，及时行结肠镜检查，以发现可能存在的大肠病变。
    身体周刊：预防大肠癌，日常应注意什么？
    胡志前：日本、韩国、中国是胃癌的高发地区，因为都喜欢吃腌、炸、熏的食物，而大肠癌的发病原因与饮食过度精细有关。因此，要有良好的饮食习惯，饮食不要太精细，多吃粗纤维、杂粮和水果蔬菜，红肉少吃，烟熏烧烤的更要少吃。肠癌容易肝转移，25%～50%的患者有肝转移。此类患者手术后要定期复查，前三年半年复查一次，五年后两年复查一次。我们启动一项研究，基于第二代基因测序技术来预测肠癌肝转移，期望抽血检查就能预测肝转移，以便尽早干预治疗。

健康一定要动起来
    像所有外科医生一样，胡志前的临床工作是非常忙碌的，除了每周两个半天门诊，一周做十几台手术是常态，一个月要做五六十台手术。而且大多数是肠癌根治这类大手术，一站要几个小时。一天下来筋疲力尽，虽然辛苦，但他乐在其中，“微创手术是眼、脑、手的结合，拿着电钩（超声刀）、盯着屏幕做手术，与传统手术截然不同，需要一个扎实的解剖学基本功和一个严格训练过程。不过，肠癌病人做微创手术基本一周就可以出院，平均住院时间明显缩短。这对医生来说要求更高，对于患者来说受益更大。”
    他认为，一个好的外科医生，不是一把手术刀就行了，不但要熟练掌握手术技能，还需掌握解剖学、肿瘤学、生物学和围手术期等多学科知识。“手术适应证的掌握非常重要，有的病可开可不开，临床上往往会把手术适应证给扩大了。比如无症状胆囊结石病人很多就可以不开刀。只有存在下列高危因素：胆囊萎缩、充满型结石、囊壁增厚、结石时间长并超过2.5厘米、合并糖尿病、胆囊息肉等时才应该动手术。”
    同时他认为，作为一个医生，医术和医德缺一不可，要有过硬的理论知识和手术技术，也要有对病人好的服务态度。他说，“医生一定要从病人角度出发，设身处地为病人着想，最大限度挽救病人。同时，病人也要理解医生。比如面对巨大的肿瘤，应该先放疗、化疗，使肿瘤缩小后再进行手术。虽然这样手术的风险更大，增加了愈合的难度，但是对病人来说降低了复发率，增加了治愈率，要辩证来看问题，选择最有利于患者的方案。”
    作为科室主任，他不仅要忙于临床，还要在科研和人才培养上下工夫。他说，“作为教学医院，我们的目标是创建研究性科室，要开展前瞻性的研究，因此我们建立了系统完善的结直肠癌患者临床资料数据库及临床样本组织库，目前已收集新鲜结直肠肿瘤组织、正常肠黏膜组织千余例。人才梯队的建设方面，我们的后劲也很足，鼓励青年人到国外深造，使科室始终保持与国际最前沿技术的更新同步。多名科室年轻医生先后从美国克利夫兰医学中心结直肠外科、匹兹堡大学医学中心外科、美国麻省总医院长期进修回国。我相信，明天会更好！”
    今年53岁的胡志前始终保持着军人本色，有着过硬的身体，在医院每年的体能测试中，各项指标都能轻松过关。他说，“健康一定要动起来，我一直保持着锻炼的习惯，坚持在小区外面跑步三公里以上，用时20分钟，有氧运动对身体非常好。汶川地震时，我带队穿越海拔2500米高山，徒步30多里挺进生命孤岛——茶坪。此外，饮食要均衡，荤素搭配合理，不吸烟、少喝酒，就能保持健康。”